精选
宫颈癌
=子宫颈癌(cervical carcinoma)是妇女最常见的恶性生殖道肿瘤之一。其发病率在全世界范围内有很大差异。在经济欠发达国家和地区妇女中其发病率居第一位,而在发达国家妇女中其发病率居第四位,远低于乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌。自20世纪40年代开始应用巴氏涂片(pap)进行宫颈脱落细胞检查普查宫颈癌以来,据近几年国内外资料的报道,子宫颈癌的发病率、患病率和死亡率均有下降趋势,我国建国以来由于加强妇女保健工作,广泛开展防癌普查加以治疗技术的提高及方法的改进,子宫颈癌的发病率及死亡率明显下降。流行因素宫颈癌是唯一与性传播疾病(STDs)有关的癌肿,如淋病、疱疹等性传播疾病与宫颈癌相关。目前认为,人乳头瘤病毒(HPV)是最可能引起宫颈癌的危险因素。在90%以上的宫颈鳞状细胞癌组织中发现HPV DNA。有人认为HPV的某些类型产生的蛋白可以破坏细胞生长的正常机制。HPVE6、E7基因可作用于宿主遗传物质,导致细胞向恶性转化。虽然HPV感染容易发生宫颈癌。但多数妇女感染HPV后并不发展成宫颈癌。HPV的少数亚型和低危性亚型与良性湿疣病变和高分化上皮内瘤样变有关。HPV的感染和宿主的有关免疫因素相互作用才能发展成恶性病变。生活在社会经济低层的妇女的宫颈癌发生的机会较高,可能由于这些妇女得不到常规的普查,身体健康状况较差等原因所致。宫颈癌的其他发病危险因素包括初次性交年龄,性伴侣的数量,这些性伴侣的性情况,初次性交年龄有重要意义,特别是月经初潮与初次性交相隔的时间。初潮后宫颈行移带的鳞状上皮化生,容易受到HPV的感染。在一项研究中表明,月经初潮和初次性交间隔在5年以内时,宫颈癌发生的危险显著增加。性伴侣的数目和性伴侣的性情况也是另一个重要的危险因素。有多个性伴侣的妇女可增加发生浸润性宫颈癌的危险。避孕方法对宫颈癌发生的危险的影响已有广泛的研究。使用口服避孕药超过5年的妇女可能是宫颈癌发生的危险因素。使用口服避孕药的妇女不使用屏障避孕方法,而后者自然预防了HPV的感染。有资料表明吸烟能增加宫颈癌的发病率,但尚未完全被人们所接受。在吸烟的妇女的宫颈粘膜中查出高尼古丁水平,可能在宫颈癌的发生中起作用。HIV感染及器官移植使用免疫抑制治疗的妇女引起免疫力低下,可增加发生宫颈不典型增生和浸润性宫颈癌的危险。临床表现及分期(一)年龄文献报道,子宫颈原位癌可发生在15-80之间任何年龄,子宫颈原位癌的平均年龄为35-42岁,近20年来的临床观察显示,子宫颈癌患病年龄有年轻化趋势,小于40岁者所占比例增加。据FIGO近期年报中报道,≤40岁者在近15年中由14.0%增至21.5%。一般发病在20~80岁之间,高发年龄为50岁左右。(二)临床症状1.早期常无症状,或仅有少许分泌物,随着肿瘤的进展,阴道分泌物明显增多。当癌肿伴有感染坏死时,分泌物呈米汤样或脓性,有腥臭或恶臭味。2.阴道不规则出血:早期常为接触性出血,多见于性生活或妇科检查后,出血量可多可少。年轻患者也有表现为经期延长,周期缩短,经量增多者。绝经后妇女多表现为阴道不规则流血。晚期患者阴道出血较多,亦有大量出血至休克者。长期反复出血者易致贫血。3.晚期继发症状:晚期患者根据病灶浸润范围、累及的脏器而出现一系列症状。癌肿沿宫旁浸润达盆壁,压迫盆壁神经,可出现骶髂部或坐骨神经痛,癌肿压迫输尿管,引起输尿管梗阻,肾积水,或腰痛,严重者可导致肾功能衰竭。癌肿侵犯膀胱或直肠,可出现尿频、尿急、尿痛、血尿以及肛门坠胀、大便干燥、里急后重、脓便血等。癌肿进一步发展,患者可出现恶液质,表现为消瘦、乏力、贫血、发热等。(三)临床分型根据癌肿的生长方式和形态,临床上将子宫颈癌分为四种类型。1.糜烂型:子宫颈外形存在,可见轻度糜烂或呈颗粒样粗糙不平,触诊质地较硬,易出血。此型多见于早期子宫颈癌。2.结节型:子宫颈癌肿呈结节状,可呈外生型或内生型生长。外生型癌肿向外生长表现为子宫颈质硬,多个结节融合,常伴有深浅不一的溃疡或空洞形成,提示癌肿晚期,血管被侵蚀或挤压,肿瘤供血不足,发生坏死脱落形成溃疡或空洞。内生型癌肿扩散到颈管,使颈管及子宫下段受侵增粗、变硬,常呈“桶状宫颈”。此型常伴有子宫旁的结节性浸润,预后较差。3.菜花型:为最常见的一种外生型肿瘤。癌肿状如“菜花”,故名菜花型。肿瘤自子宫颈向阴道内生长,质地较脆,稍有损伤即易出血。患者往往有血性白带及性接触出血。晚期患者肿瘤较大,可占据阴道上1/2,表面常伴有感染和坏死,甚至形成空洞、伴恶臭。此型患者极易引起单纯压迫难以控制的出血。癌肿巨大者可向后压迫直肠,引起肛门坠胀感。4.溃疡型:无论何种类型的子宫颈癌,晚期均可形成溃疡或空洞,故又称溃疡空洞型。此型阴道排液增多,伴恶臭。多见于一般情况较差的晚期患者。(四)临床分期国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期是基于子宫颈癌临床特征而定,根据临床检查对原发灶浸润范围的估计,进行严格的分期,制定恰当的治疗方案,以正确评估疗效和预后。1995年FIGO修订了Ⅰa1的定义,Ⅰa1为子宫颈间质浸润<3mm,Ⅰa 2间质浸润限定在3 mm~5mm。Ⅰb将子宫颈病灶<4cm或>4cm区分开来。(一)分期准则1.分期必须在治疗之前确定,一经确立,其后不得更改。2.分期不决时,应列入较早期。3.淋巴造影、血管造影、CT、MRI、超声扫描等均不能作为更改分期的依据。4.分期应根据妇科检查结果,疑膀胱、直肠受累时,应依据膀胱、直肠镜检,并经组织学证实。(二)分期标准临床检查+组织学检查+辅助影象学检查1.子宫颈癌FIGO分期(1995年修订):见表1表1:子宫颈癌FIGO分期(1995年修订)分期标准0期原位癌或上皮内癌(该期别不列入子宫颈癌治疗效果分析)Ⅰ期癌灶局限于子宫颈(癌扩散到子宫体在分期中未予考虑)Ⅰa期肉眼未见癌灶,仅在显微镜下才能发现的微灶型浸润癌。间质浸润深度最深为5mm,宽度<7mmⅠa 1间质浸润深度<3mm,宽度<7 mmⅠa 2间质浸润深度3~5mm,宽度<7mmⅠb临床可见癌灶局限于子宫颈或临床前病灶>Ⅰa期Ⅰb1临床癌灶直径<4cmⅠb2临床癌灶直径≥4cmⅡ期癌灶扩展至子宫颈以外,但未达盆壁。癌累及阴道,但未达阴道下1/3Ⅱa癌累及阴道为主,无明显宫旁浸润Ⅱb癌有或无阴道累及,但有明显的宫旁浸润Ⅲ期癌浸润达盆壁,直肠检查宫颈肿瘤与盆壁间无间隙,肿瘤累及阴道达下1/3。有肾盂积水或肾功能衰竭Ⅲa癌累及阴道为主,已达下1/3Ⅲb癌浸润宫旁为主,已达盆壁,或出现肾盂积水和肾功能衰竭Ⅳ期癌扩散至真骨盆以外,或侵犯膀胱粘膜及直肠粘膜(膀胱泡样水肿不列为此期)Ⅳa癌累及邻近器官,侵及膀胱粘膜或直肠粘膜Ⅳb癌浸润超出真骨盆,有远处转移病理分类子宫颈浸润癌是指子宫颈上皮细胞发生癌变,并穿透基底膜浸润间质组织。子宫颈浸润癌以鳞状细胞癌多见,其次为腺癌。70年代以前报道子宫颈鳞癌占全部子宫颈癌的90%左右,腺癌仅占5%,其他癌少见。近年报道腺癌有上升趋势,在改进了染色技术后,部分鳞癌组织实际上为分化差的腺癌或腺鳞癌,从目前临床资料分析,鳞癌占70%左右,腺癌占20%左右,腺鳞癌及其他类型如未分化癌、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤等占10%左右。一、鳞状细胞癌(一)组织学分级根据肿瘤细胞分化程度分为三级。Ⅰ级:高分化鳞状细胞癌。癌细胞有明显的细胞间桥,有多量角蛋白和角化珠,核分裂相2个以下/高倍野。Ⅱ级:中分化鳞状细胞。角化少见,只限于单个细胞角化,细胞多形性明显,核分裂相2~4个/高倍野。Ⅲ级:低分化鳞状细胞癌。见不到角化,无细胞间桥,核呈卵圆形,深染,细胞呈原始状态,核分裂相多见,4个以上/高倍野。(二)细胞分型根据癌细胞类型分为三型。1.大细胞非角化型:癌细胞呈膨胀性生长,周围有明显的成纤维反应和炎性细胞浸润,胞核较大,染色质呈粗块状,核仁明显,核分裂相多见,无角化珠形成。2.大细胞角化型:癌细胞呈浸润性生长,周围结缔组织增生,反应显著,可有中度炎性细胞浸润,角化细胞和细胞间桥明显。癌细胞核大深染,核分裂不活跃,可见角化珠形成。3.小细胞型:癌细胞呈弥漫浸润性生长,类似肺的小细胞未分化癌。癌细胞体积小,核小,呈圆形或卵圆形,染色质粗颗粒状,核仁不明显,核分裂相易见,肿瘤无鳞状分化。此型应做免疫组化或电镜检查,以排除神经内分泌肿瘤。小细胞鳞状癌偶尔可与角化型或大细胞非角化型癌并存,此时应按肿瘤的主要成分分型。(三)特殊类型的鳞状细胞癌1.疣状鳞癌:很少见。是一种分化很好的鳞状细胞癌,呈疣状或菜花状外生性生长,肿瘤较大。疣状癌生长缓慢,常可蔓延至临近器官,如阴道和子宫内膜,很少有转移,但常有局部复发。2.乳头状鳞癌:罕见。镜下见中度到重度异型增生的鳞状细胞呈实片状排列,形成有纤维血管轴的乳头。呈外生性生长,形成菜花状或息肉状肿物。预后与鳞癌相似。3.伴有明显淋巴细胞浸润的局限性癌:罕见。肿瘤呈局限性膨胀性生长,略突出宫颈表面,有明显的界限。癌细胞大,核大,分裂相多见,胞浆丰富,间质有大量淋巴细胞及嗜酸性白细胞浸润。淋巴转移率底,5年存活率较高。4.淋巴上皮瘤样癌:实性膨胀性生长。镜下形态与鼻咽癌的淋巴上皮癌相似。免疫组化显示癌细胞上皮膜抗原和角蛋白阳性,而白细胞共同抗原为阴性,可与淋巴瘤相鉴别。预后较普通型鳞癌好。5.梭形细胞癌:罕见。为一种以梭形细胞为主分化差的鳞癌。癌细胞呈梭形,束状交错排列,酷似肉瘤和恶性黑色素瘤,免疫组化可予区别。预后差。二、子宫颈腺癌在子宫颈癌的比率中,由以往的5%上升到目前的20%左右。尤其在年轻妇女人群中发病有所增高。子宫颈腺癌包括从子宫颈内膜上皮起源的腺癌,从苗勒管衍生的子宫内膜腺癌和透明细胞起源的腺癌,以及从中肾管起源的腺癌。在形态学上,既有腺细胞癌,也有腺细胞与鳞状细胞混合性癌。(一)子宫颈原位腺癌检出率较低,原因是癌的位置较深不易取材,或腺癌和腺原位癌细胞分化好,不易确诊为恶性或不典型性。子宫颈原位腺癌可局限于粘膜表面,也可累及粘膜下的腺体,腺上皮为柱状,假复层排列,核大,深染,不规则,核分裂相容易找到,可见杯状细胞。原位腺癌基底膜完整,无间质侵犯。约50%的原位腺癌同时伴有鳞状CIN或鳞癌并存。(二)子宫颈微小浸润性腺癌微小浸润性腺癌的诊断标准与微小浸润性鳞癌相同,但诊断较为困难,主要依靠腺体周围间质的改变,如间质疏松液化或周围有纤维组织增生反应,则应为早期浸润性腺癌。微小浸润性腺癌预后好。(三)子宫颈浸润性腺癌主要组织学类型为子宫颈内膜腺癌,其次为腺鳞癌、透明细胞癌,子宫内膜样腺癌和其他类型的腺癌均少见。1.子宫颈内膜腺癌在子宫颈腺癌中占大多数,常见三种类型:腺型、粘液型、乳头状型。(1)腺型子宫颈内膜型腺癌:腺体小而密集,有些腺体扩张,腺腔呈筛状,有的增生形成实性巢状。间质有纤维组织增生反应。高分化腺癌细胞核轻度异型性,低分化腺癌细胞核高度异型性,间质以实性为主,介于两者之间的为中分化腺癌。(2)粘液型子宫颈内膜型腺癌:癌细胞产生丰富的细胞内或细胞外粘液,腺腔扩张,细胞核异型性一般为轻到中度。低分化的粘液性腺癌很少见到腺体,细胞核高度异型性,有些细胞呈印戒状。(3)乳头状子宫颈内膜型腺癌:乳头结构复杂,衬覆柱状和高柱状细胞,细胞核轻度异型性。2.恶性腺瘤:又称微偏性腺癌,是一种分化好的粘液性腺癌,核异型性很小。预后一般较好。3.绒毛腺型乳头状腺癌:呈外生性生长,一般不侵犯间质或仅有浅表的间质侵犯,有粗细不等的乳头,呈绒毛状分支,类似于结肠的绒毛状腺瘤。细胞核轻度至中度异型性,核分裂相少见。多见于年轻妇女,预后好。4.子宫内膜样腺癌:形态与子宫内膜腺癌相同,应注意排除子宫内膜腺癌转移的可能性。5.透明细胞腺癌:多见于年轻及老年妇女(24岁以下,45岁以上)。组织形态与发生在阴道、子宫内膜、卵巢的透明细胞癌相似,此肿瘤起源于苗勒管上皮。肿瘤的主要成分为透明细胞,胞浆内含丰富的糖原,可形成鞋钉样细胞。预后差。6.中肾管腺癌:来源于中肾管残余物。胞浆内无糖原及粘液,细胞核异型性明显,核分裂相多见。7.腺鳞癌:癌组织内含有腺癌和鳞癌二种成分的混合性癌。分为二型。成熟型:腺癌和鳞癌成分易于辨认,鳞癌成分多为大细胞非角化型,也可见到个别角化细胞。不成熟型:又可分为印戒细胞型和毛玻璃细胞型。预后差。8.腺样囊性癌:形态类似于唾液腺的腺样囊性癌。癌巢周围的细胞呈栅栏状排列,核分裂相多见。常混有鳞癌和腺癌成分。多见于老年妇女。恶性度高,预后差。9.腺样基底细胞癌:仅浸润子宫颈浅层,类似于皮肤的基底细胞癌。生长缓慢,预后好。三、子宫颈其他类型的恶性肿瘤1.类癌:是一种神经内分泌肿瘤。瘤细胞胞浆内含有大量神经激素肽,但无激素的临床表现。分化差的类癌与肺的小细胞未分化癌相似。子宫颈类癌可与腺癌和鳞癌混合存在。预后差。2.恶性黑色素瘤:少见。组织学形态与皮肤和粘膜的恶性黑色素瘤相似。原发于子宫颈,且身体其他部位无黑色素瘤存在。预后差。3.恶性淋巴瘤:少见。最常见的是组织细胞型,常发生广泛纤维化。见于40~49岁。预后较同期别的子宫颈鳞癌好。4.子宫颈肉瘤:罕见。有平滑肌肉瘤、间质肉瘤、恶性中胚叶混合瘤等。预后差。四、子宫颈转移性肿瘤子宫颈转移性肿瘤最常见的是子宫内膜腺癌的直接蔓延或转移。子宫体腺鳞癌、肉瘤、卵巢癌及膀胱、直肠肿瘤也可蔓延到子宫颈。其他部位如乳腺、结肠、胃等部位的肿瘤,以及恶性淋巴瘤晚期和恶性黑色素瘤均可转移到子宫颈。五、转移途径子宫颈浸润癌的主要转移途径是局部蔓延和淋巴转移,血行转移较少见。(一)局部蔓延为子宫颈癌的主要浸润方式。癌肿自子宫颈向周围蔓延,最先受累的为阴道穹隆,然后向阴道、颈管、宫体、宫旁蔓延。阴道扩散有时呈间隔或跳跃式,也可以单侧或不对称性阴道壁受累。由于宫旁组织较疏松,缺乏保护膜,癌肿可沿主韧带及子宫骶骨韧带向两侧蔓延,达双侧盆壁。当宫旁转移灶呈结节或团块状时,可压迫输尿管,引起输尿管梗阻,甚至肾积水。沿阴道壁向前扩散可侵及膀胱,向后扩散可侵及直肠。沿颈管向子宫腔扩散,可穿透子宫壁或蔓延至腹腔。(二)淋巴转移1.淋巴引流女性内生殖器官具有丰富的淋巴管及淋巴结,并沿血管走行。先汇入髂血管周围的各组淋巴结,然后注入腹主动脉周围的腰淋巴结,最后汇入第2腰椎的乳糜池。(1)内生殖器淋巴引流:分为①闭孔组;②髂淋巴组:由髂总、髂内、髂外三部分组成;③骶前淋巴组;④腹股沟深淋巴组;⑤腰淋巴组(又称腹主动脉旁淋巴组)。(2)子宫颈的淋巴引流:主要途径有①沿子宫动脉,横过输尿管,收集子宫旁淋巴液,引流至闭孔淋巴结,亦可直接注入髂内及髂外淋巴结;②沿子宫骶骨韧带至骶前淋巴结;③直接注入髂总淋巴结。子宫颈的淋巴引流大部分汇入闭孔、髂内淋巴组,小部分汇入髂外、骶前淋巴结组,极少部分汇入腹股沟深淋巴组。Henrikson将子宫颈癌的淋巴转移分为二级。一级组包括:①子宫旁淋巴结;②子宫颈旁或输尿管旁淋巴结;③闭孔淋巴结;④髂内淋巴结;⑤髂外淋巴结。二级组包括:①髂总淋巴结;②腹股沟深、浅淋巴结;③腹主动脉旁淋巴结。2.淋巴转移途径淋巴转移为子宫颈癌的主要转移途径。癌瘤侵入淋巴管,可形成瘤栓,也可随淋巴液引流到局部淋巴结,沿子宫颈旁淋巴管及子宫旁淋巴管转移至闭孔、髂内、髂外及髂总淋巴结。沿子宫骶骨韧带可转移至直肠上段及骶前淋巴结。沿主韧带或阴道下段可转移至腹股沟淋巴结。子宫颈癌大多数为盆腔淋巴结转移,但少数有腹主动脉旁淋巴结转移。晚期可转移至锁骨上淋巴结,亦可转移至肠系膜淋巴结或纵隔淋巴结。淋巴结转移的频率,与临床期别密切相关,期别越高淋巴结转移率越高,但亦有早期就发生淋巴结转移的。据报道,Ⅰ期子宫颈癌盆腔淋巴结转移率仅10%以下,Ⅱ期达30%~40%、腹主动脉旁淋巴结转移可达10%,Ⅲ期盆腔淋巴结转移达50%~70%、腹主动脉旁转移达40%。(三)血行转移子宫颈癌血行转移很少见,一般发生在晚期病例,常见的转移部位有肺、肝、骨、皮肤和脑等。诊断与诊断方法子宫颈癌通过了解病史,全面查体,盆腔三合诊检查以及组织病理学检查,诊断并不困难。但微灶型子宫颈癌和癌前期病变,患者往往无症状,妇科检查也难以发现,诊断较为困难,需借助辅助诊断方法,以免漏诊。子宫颈癌的最后诊断必须依靠活体组织检查的病理学诊断。一、病史早期常无明显症状,随着病变的进展,常表现有阴道分泌物增多,晚期合并感染时,分泌物有恶臭味。阴道出血常为接触性或不规则性,一般出血量少,若癌灶侵蚀较大血管,亦可引起大出血。二、体征早期无任何不适,晚期则出现下腹及腰骶部痛、尿频、肛门及阴部坠胀,大便干燥。后期出现恶液质及下肢浮肿等症状。三、查体晚期可出现远处转移,常见的部位为锁骨上及腹股沟淋巴结转移,可触及肿大的淋巴结,活动或固定不动。皮肤及皮下组织转移少见。四、盆腔双合诊及三合诊检查全面仔细的盆腔双合诊及三合诊检查,以便了解子宫颈、阴道及盆腔邻近器官的受累情况,是确定子宫颈癌分期的主要依据。(一)视诊了解外阴有无溃疡、糜烂及结节。阴道受侵情况。子宫颈外观,肿瘤大体类型,局部出血情况。(二)触诊了解:①子宫颈肿瘤大小,常用表面最大直径来衡量,通常以“cm”表示;②肿瘤质地,结节状及内生型肿瘤,质地坚硬;③阴道受累情况,有时肿瘤可呈跳跃式扩散,达阴道外口或外阴。阴道或穹隆受侵时,阴道壁质地硬,弹性差。子宫体受侵时,宫体增大,质地硬;④子宫旁受侵情况,如癌肿浸润主韧带、子宫骶骨韧带,可使其增粗、变硬、缺乏弹性,有时呈结节或团块状浸润固定盆壁,即所谓的“冰冻骨盆”。五、辅助检查(一)细胞学检查是发现早期子宫颈癌最有效的检查方法,其阳性率可达90%以上。应注意取材要从子宫颈癌的好发部位子宫颈鳞柱交界处取,以提高细胞学诊断率。凡是巴氏Ⅱ级以上或病史、临床检查可疑者,应重复涂片或行阴道镜检查,以及子宫颈多点活检,以排除癌。(二)碘试验以2%碘溶液,直接涂在子宫颈或阴道可疑部位,不着色者为阳性。在阳性部位取活检,可以提高活检阳性率。(三)阴道镜检查凡是细胞学巴氏Ⅱ级以上、临床有可疑症状和体征、有子宫颈糜烂、子宫颈癌术前了解子宫颈病变及阴道受侵情况,都应进行阴道镜检查,并在可疑部位活检。(四)活体组织检查是确诊子宫颈癌的可靠依据。包括子宫颈活检、颈管内膜刮取和子宫颈锥切除。子宫颈病灶明显者,活检阳性率达100%。但应注意癌灶表面有坏死或炎性组织时,取材应于肿瘤新鲜部位或其边缘处取。子宫颈活检阴性,而局部肿瘤明显存在时,应在阴道镜下多点活检或行颈管搔刮进一步检查。如细胞学多次阳性而活检阴性或活检为原位癌,可行子宫颈锥切术,以明确是否为浸润癌。六、其他检查根据患者症状和体征,为进一步确定子宫颈癌的分期,有时需进行膀胱镜、直肠镜、肾扫描、肾盂造影、胸片、B超等辅助检查,必要时可行骨扫描、CT或MIR检查,以确定病变范围,选择适当的治疗方案,协助评估预后。子宫颈癌的治疗一、宫颈癌的治疗原则子宫颈癌以放射治疗和手术治疗或二者综合治疗为主,化疗为辅。手术适用于原位癌、ⅠA、ⅠB、ⅡA及中心复发性患者,放疗适于各期病人,要根据患者的临床分期、全身状况、年龄、组织学类型及分级、放射敏感性等加以考虑。ⅠA期:无手术禁忌症时应选择手术治疗,有手术禁忌时行放射治疗。ⅠB、ⅡA期:年轻患者如无手术禁忌以手术治疗为主,有手术禁忌时宜行放射治疗。ⅡB期:原则上行放射治疗,但腺癌及阴道狭窄等不适宜放疗者可采用化疗、手术和放疗的综合治疗。Ⅲ期:以放射治疗为主或采用化疗和放疗综合治疗,少数放疗未控制者可选择手术治疗。Ⅳ期:采用化疗和放疗综合治疗,有可能切除的中心性病灶可以行盆腔脏器切除术。治疗后复发者如为手术后复发原则上行放射治疗,放疗后中心性复发者可行手术治疗,盆壁复发或远处转移者应行放疗或化疗。第一子宫颈癌的放射治疗子宫颈癌的放射治疗包括腔内放疗和体外照射两部分。腔内放疗与体外照射的合理配合,是子宫颈癌放疗成功的关键,二者的有机配合已成为国内、外公认的子宫颈癌放疗原则。一、子宫颈癌的放疗适应症与禁忌症放射治疗是子宫颈癌的主要治疗手段之一,适合于各期患者的治疗。子宫颈癌治疗中手术与放疗的争论主要是围绕Ⅰ-ⅡA,ⅡB期以上患者应采用放疗是毫无争议的。因此,我们应该特别强调这一点,忽略这一原则,不适当的选择手术会给一些本来能用放疗治愈的患者带来终身不可挽回的损失。放射治疗禁忌症:(1)周围血白细胞<2.5×109/L,血小板<50×109/L。(2)未获控制的急性盆腔炎症。(3)肿瘤广泛转移,恶病质,尿毒症者。(4)急性肝炎、精神病发作期、严重心血管疾患未能控制者。二、放射治疗的并发症及其处理(一)早期并发症1.胃肠道反应:病人表现为乏力,食欲下降,恶心、呕吐等。处理:饮食上保证足够的营养,多进易消化食物,对进食少或呕吐者应补液,注意补充电解质和能量,及时对症处理以使放疗按计划进行。2.骨髓抑制:应每周进行血分析,如出现应及时加用升血细胞药物。3.感染:子宫颈癌常合并局部感染,部分患者可能有盆腔潜在性感染,在放疗中特别是腔内放疗时可能会激惹使其急性发作,从而影响疗效。除非肿瘤不控制感染也不能控制者外,一般均应积极控制感染后再行腔内后装治疗。4.外阴炎:由于外阴部位潮湿,加上阴道排液的刺激,体外照射野较低及上阴道线模时较易出现不同程度的外阴反应,表现为外阴局部充血、水肿、疼痛,重者出现溃疡。出现反应后应保持局部干燥,保护创面,促进愈合。由于照射野较低所致应适当提高体外照射的位置,上阴道线模所致者应尽可能准确地测量阴道长度,目的是减少外阴部位受照面积。5.阴道炎:原因为合并阴道感染或放疗中引起阴道物理性炎症,表现为阴道壁充血、水肿、疼痛及阴道分泌物增多。在治疗期间应每日阴道冲洗,坏死、恶臭者应用双氧水每日阴道冲洗2次,必要时应用阴道栓剂或抗生素控制感染。6.直肠反应:是子宫颈癌放射治疗早期较常见的并发症,表现为里急后重,大便时疼痛,次数增多,粘液或脓血便。直肠反应在治疗期间发生者较少,如果出现应修改放射治疗计划或暂停放射治疗,积极处理待症状好转后再重新治疗。该类病人应注意其远期肠道反应。有直肠反应者应尽量减少对直肠的刺激,保证充足的营养和水分,口服抗菌药物,严重者可用药物灌肠。配方如下:(1)鸦片酊0.5毫升,颠茄酊0.5毫升,庆大霉素16万单位,强的松10毫克,加生理盐水至30毫升,保留灌肠,每日2次。如以便血为主,可在灌肠液内加入1%肾上腺素1毫升。(2)氢氧化铝乳剂40毫升,白芨粉4克,庆大霉素16万单位;里急后重明显者加利多卡因50毫克,必要时加氢化考的松100毫克,便血严重时加肾上腺素0.2~0.5毫克。保留灌肠,每日1次。7.子宫穿孔或阴道裂伤:当子宫颈肿瘤体积较大,颈口不清或宫体受侵时进行宫腔操作,特别是探腔时易致子宫穿孔,如患者突发下腹剧痛或宫腔已超过正常深度而仍无触及宫底时应考虑为子宫穿孔。此时要立即停止操作,积极给予抗炎治疗,密切观察病人病情变化,避免感染。(二)晚期并发症1.皮肤及皮下组织的改变:皮肤及皮下组织的并发症出现较晚,表现为照射野皮肤特别是皮下组织、肌肉纤维化,挛缩,甚至缺血坏死,形成放射性溃疡。该并发症如发生治疗相当困难,重在预防,避免放射野重叠形成超量区,照射范围要适当。避免外伤及刺激。2.生殖器官的改变:最常见的是放射治疗后的组织纤维化,表现为阴道弹性消失、狭窄,子宫颈及宫体萎缩变小,卵巢功能丧失而出现绝经期症状等。盆腔纤维化严重者,可引起循环障碍及压迫神经而引起水肿、疼痛。3.肠道的损伤:子宫颈癌放射治疗后可致肠粘膜充血水肿,进而形成溃疡出血,甚至穿孔成肠瘘。以直肠多见,所以放射治疗时要尽量减少对直肠的照射,后装治疗时避免放射源排列过分集中,以避免直肠受量过高,照射体积过大,一般可以避免阴道直肠瘘的发生。放射性直肠炎80%在放疗后6个月至2年内出现,绝大部分在放疗后3年内恢复。肠道纤维化可致肠管粘连、狭窄、甚至梗阻,严重者可影响肠道功能。4.泌尿系统的损伤:放射治疗对泌尿系统的影响最多见的是放射性膀胱炎,发生率为3.6%。主要症状是尿血,膀胱镜检查见膀胱粘膜水肿、血管扩张,甚至形成溃疡,发展成瘘者较少。放射性膀胱炎多在放射治疗后1~6年出现,持续时间较放射性直肠炎长,可反复发作,绝大部分在4年内恢复。按临床表现可分为三度:(1)轻度:有尿急、尿频、尿痛等症状,膀胱镜检查可见粘膜充血、水肿。(2)中度:膀胱粘膜毛细血管扩张性血尿,常反复发作,有时可形成溃疡。(3)重度:膀胱阴道瘘形成。对轻、中度放射性膀胱炎可采用保守疗法,多饮水,加强抗炎、止血等对症支持治疗,保持膀胱空虚,失血多者需输血,可用药物行膀胱冲洗。配方:2%利多卡因5ml,庆大霉素16万单位,强的松10毫克,加生理盐水至100ml,每日膀胱内灌注2次。重度者,必要时手术治疗。输尿管由于宫旁组织纤维化的压迫及自身的改变,造成输尿管梗阻而引起肾盂积水,发生率约为1.8%。5.骨骼的改变:放射治疗对骨骼的影响主要是在体外照射区域内的骨盆及股骨上段部分,常见并发症有骨盆放射性骨炎,导致骨质硬化及骨质疏松,甚至造成骨坏死或病理性骨折,以股骨颈骨折为多,需与骨转移鉴别。6.放射后发恶性肿瘤:是放射治疗晚期严重并发症,是指发生在原放射区域内,经组织学证实,有相当长的潜伏期,并能排除复发或转移的恶性肿瘤。子宫颈癌放射治疗后恶性肿瘤的发生率文献报道为0.12~2.75%,中国医学科学院肿瘤医院报道为0.56%,其中子宫体恶性肿瘤最多,其次为直肠癌、膀胱癌、卵巢癌、外阴癌等。其平均潜伏期为14年。第二、子宫颈癌的手术治疗子宫颈癌的手术选择一定要根据患者具体情况、病期早晚、既往治疗等综合考虑,常采取的手术方式有:全子宫切除术,改良式广泛子宫切除术,广泛性子宫切除术,盆腔淋巴结清扫术,卵巢移位术。卵巢移位的目的是对于年轻患者、病期较早、有保留卵巢功能愿望的,通过保留卵巢来维持其正常的内激素分泌、提高患者的生存质量。但卵巢移位一定要掌握其适应症,不能因此而影响其生存期,并且注意将移位的卵巢悬吊于上腹侧壁,以避开术后的照射区域。(一)手术治疗原则1.CINⅠ、Ⅱ:一般采用非手术的保守疗法,定期随诊观察,不愿观察及保守治疗者,可行子宫颈锥切术或激光、微波治疗。2.CINⅢ:国外有采用保守治疗的报道,国内以手术治疗为主。①有生育要求的年轻患者,如病变局限,颈管阴性或累及较浅在时可行子宫颈锥切术,术后需密切随访;②年龄较大(≥40岁),已完成生育者,应采用筋膜外全子宫切除术;③病灶范围广或累及颈管的子宫颈原位癌或原位腺癌患者宜行筋膜外扩大全子宫切除术。3.Ⅰa1期:间质浸润≤3mm,无脉管浸润,多数学者主张行单纯性子宫切除术,同时切除阴道1~2cm,年轻患者卵巢正常者应予保留卵巢。国外学者认为如果患者年轻要求保留生育可以考虑行保守手术即仅行宫颈锥切术,但应严密随访。切缘阳性者应及时行根治手术。这类病人有学者报道盆腔淋巴结转移率低,因此没有必要扩大手术,但手术后标本应证实属于下述情况:①浸润间质深度小于3mm;②病灶直径小于7mm;③无淋巴管受累;④边界清楚。4.Ⅰa2期:患者间质浸润深度为3.1~5mm,盆腔淋巴结转移率升高,报道有5%~13%不等,该类病人可行改良式广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。目的是切除部分宫旁组织,包括子宫骶骨韧带的1/2、阴道的1/3,游离输尿管但不需从宫颈膀胱韧带中解剖出来,在输尿管内侧断扎子宫动脉。有脉管受累或病灶融合者盆腔淋巴结转移几率增高,但治疗后复发病例少,因此一般不主张行根治手术。淋巴结切除的范围不必太大,限于切除髂内、髂外、闭孔淋巴结即可。5.Ⅰb、Ⅱa期:宫旁及阴道受累几率达10%~15%,盆腔淋巴结转移率为15%~25%,故需根治性地广泛切除宫旁及阴道旁组织,应行广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术,术中常规清扫双侧髂总、髂外、腹股沟深、闭孔、髂内及宫旁区淋巴结,腹主动脉旁淋巴结视情况选择性切除。由于卵巢转移率很低,年轻患者可以考虑保留一侧卵巢。对于局部肿瘤较大者,术前可行腔内放疗或化疗使肿瘤缩小,以利于手术的进行。6.最近在外科手术领域为愿意保留生育能力的宫颈浸润癌妇女发明了一种新的治疗办法,即经阴道行根治性宫颈切除术,国外已有数例病人手术后成功地怀孕。国内报道开展此类手术20多例,未见成功妊娠报道。第三、子宫颈癌的化学治疗近年来,有关子宫颈癌化学治疗的报道日渐增多,并取得了可观的疗效。以往文献报道单一药物化疗的有效率一般为10%~25%,联合化疗的有效率为25%~35%,且缓解时间短。近年来,顺铂(DDP)及异环磷酰胺(IFO)的应用,使子宫颈癌的治疗效果单一有效率可达30%~40%,联合化疗有效率为46.8%~72%,缓解率亦明显提高。GOG研究表明,DDP单一用药治疗晚期子宫颈鳞癌有效率达20%~25%,中位完全缓解期和生存时间为6个月和9个月。另报道应用卡铂、博莱霉素(国内为平阳霉素)、足叶乙甙(VP-16)、六甲嘧胺、IFO、5-氟尿嘧啶(5-FU)、丝裂霉素(MMC)、长春新碱(VCR)、阿霉素(ADM)、氨甲喋呤(MTX)等药物,获得15~25%的部分缓解率。近来有许多研究人员对术前新辅助化疗进行研究,发现新辅助化疗能提高手术切除率,降低盆腔淋巴结阳性率;对晚期患者,放疗前联合化疗2~3个周期后再行放疗,能明显提高完全缓解率。对术前局部肿瘤大于4cm的Ⅰ、Ⅱ期患者应用PDD、VCR、博莱霉素联合化疗有94%的患者2年无瘤生存。对术前或放疗前宫颈大于4cm的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者应用PDD、ADM、博莱霉素联合化疗,3年生存率分别为100%、81%、66%。一、化疗的适应症1.子宫颈局部肿物大于4cm。2.中晚期病人的综合治疗。3.有盆腔淋巴结阳性、切缘阳性、病理分化差、放疗不敏感等预后不良因素者。4.远处转移、复发患者的治疗。5.新辅助化疗。6.难以控制的癌性出血。二、化疗用药途径1.全身化疗。2.动脉灌注用药。3.腹腔化疗。三、化疗方案(一)联合化疗。1.鳞癌(1)PVB方案:DDP 20~30mg/m2,静注,第1~3天;VCR 1~1.5mg/m2,静注,第1天;平阳霉素(PYM)15mg/m2,静滴,第1~3天。3周重复。(2)PEB方案:DDP 20~30mg/m2,静注,第1~3天;VP-16 70~80mg/m2,静滴,第1~3天或1~5天;平阳霉素(PYM)15mg/m2,静滴,第1~3天。3周重复。(3)POMP方案:平阳霉素(PYM)15mg/m2,静滴,第1~3天;VCR 1~1.5mg/m2,静注,第1天;MMC 6~8mg/m2,静注,第1天;DDP 20~30mg/m2,静注,第1~3天。4周重复。(4)PIP方案:平阳霉素(PYM)15mg/m2,静滴,第1~3天;IFO 1.0~1.5g/m2,静滴,第1~5天,Mesna 400mg,静注,用IFO后第0、4、8小时;DDP 20~30mg/m2,静注,第1~3天。3~4周重复。用于晚期和复发癌的二线化疗。(5)TP方案:泰素135mg/m2,静滴,第1天;DDP 75mg/m2,1次或分次静注,或CBP 250mg/m2,1次或分次静滴。4周重复。为二线方案。2.腺癌(1)PAM方案:DDP 60mg/m2,静注,第1天;ADM 30~40mg/m2,静注,第1天,MTX 30mg/m2,静注,第1天。3周重复。(2)PAC方案:DDP 60mg/m2,静注,第1天;ADM 30~40mg/m2,静注,第1天,CTX 500mg/m2,静注,第1天。3周重复。(3)PM方案:DDP 30mg/m2,静注,第1~3天;MMC 8~10mg/m2,静注第1天。3~4周重复。(4)MIP方案:MMC 6~8mg/m2,静注,第1天;IFO1.0~1.5g/m2,静滴,第1~3天或1~5天,Mesna 400mg,静注,用IFO后第0、4、8小时;DDP 20~30mg/m2,静注,第1~3天。3~4周重复。(5)MFP方案:MMC 4~6mg/m2,静注,第1、8天;5-FU 750mg,静滴,第1~3天或1~5天;DDP 20~30mg/m2,静注,第1~3天。3~4周重复。(二)动脉灌注用药有动脉插管灌注和介入治疗两种,具有局部药物浓度高,全身毒副反应轻的优点。1.动脉插管灌注可经髂内外动脉、股动脉分支插入,或经股动脉直接插入。常用药物及剂量为:(1)5-FU:250~500mg,每日1次,总量4000~5000mg,同时用VCR1mg,每周2次,4次为一疗程。(2)PYM:10~15mg,每日1次,10天为一疗程。(3)DDP:30mg,每日1次,5天为一疗程。(4)MMC:10mg/m2,VCR 1mg/m2及DDP 50mg/m2,每3周1次。(5)DDP:50mg/m2,PYM 30mg/m2,3周重复。2.介入治疗介入治疗是目前治疗的热点,特别对不适合手术的病人是不错的选择方案。可由股动脉插入髂内动脉甚至子宫动脉等超选择癌灶营养血管,进行注药、堵塞,子宫颈局部药物浓度较高,目前多采用一次性大剂量灌注,用法及剂量可参考全身用药及动脉灌注用药。(三)腹腔化疗有作者报道用DDP160~180mg,腹腔灌注,3~4周重复,用2~3个疗程,取得了与全身化疗相似的疗效。(四)术前化疗由于子宫颈局部较大或宫旁增厚估计手术难以切除干净者,术前可以全身化疗或动脉灌注用药,全身化疗以2~3个周期为宜。停药2周后手术。(五)术后化疗如具有肿瘤残留、分化差、切缘查见癌等术后不良因素者,术后应补充全身化疗2~3个周期再行放射治疗。(六)放疗前化疗由于病人病期较晚或病理分化较差,估计放疗疗效欠佳,可以在放疗前给予化疗,目的是减少肿瘤负荷和消灭微小转移灶,利于下一步放射治疗。四.中药治疗首选以红豆杉为主要成分的中草药。红豆杉是世界濒危的抗癌植物,它是目前全世界唯一可以治疗癌症的中草药,被世界专家誉为“晚期癌症患者的最后一道防线”,言外之意,红豆杉是癌症患者唯一的希望、真正的救命稻草。但红豆杉毒性很大,服用后,可能会产生抑制骨髓造血功能、白细胞下降等严重毒副作用,表现主要为头昏、瞳孔放大、恶心、呕吐、弥散性腹痛、肌无力等,严重者出现心动缓慢、心脏骤停或死亡!必须与化解其毒性的中药材相配伍才会安全有效。五.气功治疗1.宫颈癌病人治疗可选太极拳、坐功,不宜用力过猛。2.宫颈癌手术後已恢复的病人可练腹式呼吸和提肛运动,对减少盆腔空虚感有一定好处。六.饮食调养1.宫颈癌病人放疗时,应以养血滋阴为主,多食牛肉、猪肝、莲藕、木耳、菠菜、芹菜、石榴、菱菜等。2.化疗时应健脾补肾为主,食用山药粉、苡米粥、动物肝、胎盘、阿胶、元鱼、木耳、枸杞子、莲藕、香蕉等。3.宫颈手术後,应以补肾为主,可食用猪肝、山药粉、桂圆肉、桑椹、黑芝麻、枸杞子、青菜、莲藕等。4.晚期病人应选用高蛋白、高热量食品,如牛奶、鸡蛋、牛肉、元鱼、赤小豆及多种水果等。5.忌食韭菜、生葱、烟酒。预后及随访一、预后早期子宫颈癌不论手术或放射治疗均能达到满意效果,Ⅰ期5年生存率为90%~100%。Ⅱ期为50%~70%。而晚期子宫颈癌疗效差,5年生存率Ⅲ期为30%~50%,Ⅳ期仅为10%左右。总的5年生存率为50%~55%,说明子宫颈癌如能早期发现、早期诊断、早期治疗,其疗效理想,预后较佳。影响子宫颈癌预后的因素:1.临床分期根据肿瘤生物学特征,临床分期是影响子宫颈癌预后的最重要因素,分期愈早,预后愈好。表2表2子宫颈癌临床分期和生存率的关系(FIGO 1991年度报告)FIGO分期治疗例数5年生存率(%)Ⅰ12143 81.6Ⅱ10285 61.3Ⅲ8206 36.7Ⅳ137812.1无期别40 52.3合计32052 59.8子宫颈癌死亡率随临床期别升高而上升。死亡原因中51.1%为复发,32.4%为转移,6.1%为并发症。2.子宫颈肿瘤大小及浸润范围Werner-wasik等报道子宫颈肿瘤>5 cm者,5年生存率为53%,而子宫颈肿瘤<5cm者,5年生存率为83%。章文华等对109例子宫颈腺癌放射治疗分析,子宫颈癌灶≤3cm,5年存活率为69.6%,而>3cm者为38.4%,两者存活率有显著差别。Bloss指出肿瘤直径为4.0~4.9cm时,5年生存率为80%,肿瘤直径为5.0~5.9cm,5年生存率为62%,肿瘤直径大于6cm时,生存率下将为30%左右。子宫颈肿瘤体积增大,宫颈旁及宫旁易于浸润,盆腔淋巴结转移率高,且放疗后常有残存肿瘤存在,极易复发。当子宫颈肿瘤≥5cm时,应采取以放射为主,合并化疗和手术的综合治疗,以提高疗效。3.淋巴结转移临床期别升高,淋巴结转移率增加,而淋巴结转移往往是子宫颈癌治疗失败的主要原因。表3。表3子宫颈癌淋巴结转移与生存率淋巴结转移5年生存率(%)盆腔淋巴结阴性85~90盆腔淋巴结癌栓82.5一侧盆腔淋巴结转移59~70双侧盆腔淋巴结转移22~40髂总淋巴结转移25Angel等报道子宫颈癌Ⅰ期,5年生存率无淋巴结转移的为93%,而有淋巴结转移的为15%,差异显著。Podczaski等报道腹主动脉旁淋巴结转移者5年生存率为27%。有腹主动脉旁淋巴结转移的,约13%有锁骨上淋巴结转移。故淋巴结有无转移及淋巴结转移数目是子宫颈癌预后的重要因素。子宫颈腺癌盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移率高。4.组织学类型及病理分级临床观察同一期别的子宫颈腺癌预后较鳞癌差,这可能是因为腺癌易于向深层间质浸润,并常有血管、淋巴间隙侵犯,较早发生转移,腺癌对放射线又相对不敏感。Eifel等对1538例子宫颈鳞癌及229例子宫颈腺癌资料分析,5年生存率鳞癌为81%,而腺癌为72%(P<0.01)。章文华等报道鳞癌总的5年生存率为60.7%,腺癌为45%。一般说子宫颈鳞癌预后好于子宫颈腺癌,子宫颈腺鳞癌、透明细胞癌预后差。病理分级对预后有重要影响,病理分级愈高,其生存率愈低。Averette等报道,组织学Ⅰ级中位生存时间为7.5年,而组织学Ⅲ级中位生存时间为3.25年。Zander对566例子宫颈癌手术标本进行分析,5年生存率Ⅰ级85.5%,Ⅱ级79.8%,Ⅲ级71.6%,提示肿瘤组织分化差者易于复发和转移,死亡率高。5.治疗方法子宫颈癌各期放射治疗5年生存率分别为:Ⅰ期91.5%,Ⅱa期83.5%,Ⅱb期66.5%,Ⅲa期45.0%,Ⅲb期36.0%,Ⅳ期14.0%。子宫颈癌Ⅰ期、Ⅱa期手术患者,影响预后的主要因素为:手术切缘不净以及淋巴结转移,如遇上述情况,术后需补充放疗,以提高疗效,减少复发。FIGO 1991报道,组织学Ⅰ级及Ⅱ级的病人,单纯手术治疗5年生存率分别为80.5%和68.1%,而手术配合放射治疗5年生存率分别为95.3%和75.8%。表4。表4不同治疗方法与生存率FIGO分期5年生存率(%)放疗手术手术+放疗放疗+手术Ⅰ66.785.370.9 78.9Ⅱ51.574.258.2 63.3Ⅲ29.826.337.4 41.8Ⅳ12.0合计43.083.664.8 70.0对于早期病例,手术效果优于单纯放疗,而在综合治疗中,以放疗+手术疗效较好。近年来,随着放疗技术的改进,对中晚期子宫颈癌多主张放疗+化疗及手术的综合治疗。二、随诊子宫颈癌治疗后,应严密观察,定期随诊。随诊时间一般在治疗结束后第1个月返院检查,包括子宫颈细胞学(放疗后3月内不做)、盆腔及全身检查(浅表淋巴结、胸部透视、盆、腹腔B超),如有异常情况,及时补充放疗追加剂量,或补充化疗。补充治疗多在4周内给予,如需补充手术也在4周左右进行,因为放疗结束后4周,近期放射反应基本消失,组织充血水肿好转,而组织纤维化尚未形成,远期放射反应未出现,此时手术,并发症少。如随诊病情稳定,1年内每1~2个月复查1次,2年内2~3个月复查1次,3年内3~6个月复查1次,5年以后1年随诊1次。当病情有变化时,随时复诊,并给予相应的处理。关于普查及早期发现据估计美国每年大约有5000万妇女进行巴氏涂片检查,其400万妇女被查为巴氏涂片不正常。多种因素可能导致巴氏涂片检查的假阴性和假阳性,如近期阴道冲洗,涂片质量差、检测过程的固定技术、实验室条件、以及细胞学家和临床医生判断误差等因素。假阴性率大约在5%-50%之间,一般平均为20%。自1988年使用Bethesda系统用于检测宫颈细胞学涂片,对于评价巴氏涂片有积极的意义。这个系统可用于非典型病例的鉴别,由于20%至30%ASCUS阳性的妇女有宫颈发育异常,所以ASCUS阳性妇女的巴氏涂片需进行进一步的评价。在美国由于普查的经常化,美国妇产科学院和美国全科医师协会认可了美国癌症协会1996年推荐的多数普查原则和装备。美国癌症协会推荐自性活动开始或自18岁开始对妇女每年应进行巴氏涂片,对于低危病人,连续3次巴氏涂片正常,可免去临床医师检查。在临床工作中,危险因素的评估是困难的,因为患者的性行为情况和男性伴侣的性情况资料不容易得到。因此,许多临床医师建议每年进行一次巴氏涂片检查。从商业角度考虑,可进行HPV亚型的宫颈细胞学检查,但这种检查目前尚无被推荐的标准,也没有关于对普通人群或巴氏涂片不正常的妇女进行HPV检查的推荐准则。阴道镜检查的基本目的是巴氏涂片检查不正常后,鉴别是否存在隐匿的浸润病变。宫颈癌前病变可有多种方法治疗,如冷冻疗法、激光蒸汽治疗、Leep电切除治疗。用上述方法治疗鳞状细胞内瘤样变在治疗效果、并发症发生、及复发情况等方面无差异。关于宫颈复发癌的治疗宫颈复发癌的处理是一个颇为复杂的治疗问题,并且成功的很少。根治手术后阴道和盆腔小的复发灶可以用放射疗法治疗。这些病人的生存率为肿瘤局限于阴道的病人为50%,而肿瘤侵入盆壁的病人为20%。放射疗法治疗后的肿瘤复发进行盆腔脏器去除术可能有效,但只有在复发的肿瘤位于盆腔中央用这种办法才有意义。盆腔放疗后复发如果能选择适当的病人采取盆腔脏器去除术治疗宫颈复发癌,其生存率可达到50%以上。手术或放射治疗不能治愈的宫颈癌病人通常可用化学药物治疗。多种化学药物可用于宫颈癌Ⅱ期病人。用顺铂单一药物规范治疗可得到较好的效果,而且毒性反应容易观察。但经过放疗照射过的区域应用化疗反应很差,仅有大约15%的病人有完全或部分的反应,30%的病人有稳定病情的作用。关于宫颈癌疫苗科研结果证明:HPV感染引起的宫颈癌可以通过接种疫苗来预防。HPV疫苗研制分“预防性疫苗”和“治疗性疫苗”两类。目前研究最多的是HPV病毒样颗粒,具有类似于病毒的良好的抗原性和免疫原性,可以刺激机体产生中和抗体,而不含DNA,不会在机体内引发因为接种疫苗而导致的病毒感染,可以达到很好预防HPV感染的效果,因而也是最具应用前景的预防性疫苗。1991年,HPV-16疫苗研究成功,美国科学家在实验室中研制出乳头瘤病毒样颗粒。据悉,截至目前,世界上开发成功的宫颈癌疫苗主要是两种预防性疫苗:一种是Merck(默克)药厂研制的四价疫苗,主要针对引起子宫颈癌的两个HPV高危型16、18和引起生殖道尖锐湿疣的两个HPV低危型6、11;另一种是GSK(葛兰素)药厂研制的二价疫苗,可以对付HPV高危型16、18。迄今有关HPV疫苗临床试验的结果鼓舞人心:英、美、德、巴西、新加坡等国家已接种疫苗的妇女不但可以预防持续和暂时和暂时感染的保护率分别为100%和91%,癌前病变的保护率为100%。这种疫苗不仅可以预防疾病的发展,而且还可以阻止病毒在妇女生殖道的繁殖,阻止传染给新的性伴侣。HPV主要是通过性行为进行传播,所以医生们相信,对那些14~15岁的年轻女孩(在她们尚未发生性行为前)进行HPV疫苗接种,是一种预防宫颈癌的有效方法。虽然我国也在进行HPV疫苗的研制和开发,但目前尚无一个产品可以进入三期临床试验。在HPV疫苗研制的全球竞赛中,中国与国外的差距较大。我国正在与世界卫生组织(WHO)合作,进行HPV型别的流行病学特征调查。为多中心HPV预防性疫苗三期临床试验做准备。2004年5月,世界卫生组织国际癌症研究机构(WHO/IARC)与中国医科院肿瘤医院/肿瘤研究所合作,在山西省阳城县进行了HPV感染基因型和宫颈上皮内高度病变(CIN)的现患调查,对942名不同年龄组的妇女进行了14种高危型和23种低危型HPV的检测。研究初步显示:在宫颈癌高发的农村地区,高危型HPV的现患率为16%,CIN的现患率为9.8%。2004年12月,IARC与中国医科院肿瘤医院/肿瘤研究所再度合作,在深圳市进行人乳头瘤病毒感染和子宫颈癌的流行病学调查的研究。这是首次研究HPV以及其不同型别在移民人群中的现患率。更有意义的是,可以进行中国农村地区(阳城县)和城市地区(深圳市)的HPV感染的流行病学比较。该研究对1563名符合条件的妇女进行了44种不同HPV型别的检测,HPV16、18和58型内的基因序列的变异情况的检测等。目前研究尚在进行中。据介绍,与宫颈肿瘤密切相关的高危型HPV以16、18、45、31和33等最为常见,针对16型HPV的疫苗可以预防宫颈癌的53.5%,针对以上五型的五价疫苗可以预防83%的宫颈癌,再加上52和58型,比例就可以达到87%,显然,疫苗覆盖的型别越多,可预防的宫颈癌的比例就越大。由于存在疫苗稳定性和成本效益等问题,目前研制成功的宫颈癌疫苗主要是针对16、18、6、11型的四价疫苗和针对16和18型的二价疫苗,针对其他型别的疫苗研究尚无免疫原性的数据能够证实其有效。因此,还没有一种疫苗能够抵抗所有高危型HPV感染。即使宫颈癌疫苗得以广泛使用,其效果也要在二三十年后才能显示出来。因此目前的当务之急是推广早诊早治。宫颈癌的检查方法较多,各地可以根据具体经济状况和医疗条件开展普查工作,即使30~59岁的妇女一生中只要筛查一次,即可受益,可使宫颈癌的死亡率下降一半。进行宫颈涂(刮)片检查是借助细胞学方法,早期发现妇科常见肿瘤——宫颈癌的一种常用诊断方法。